Esquizofrenia, Recuperación y el Diálogo Abierto


El Diálogo Abierto otorga a los pacientes “voz y voto” sobre el tratamiento, aspira a evitar la cronicidad y busca proporcionarles “un asidero a la vida”. “Muchas familias dicen que han aprendido a hablar con sus seres queridos durante la atención de sus crisis mediante la técnica el diálogo abierto” (J. Seikkula)

Desde hace 25 años el modelo del “Dialogo abierto” está dando excelentes resultados  de recuperación en pacientes con esquizofrenia en Laponia Occidental (Finlandia). El enfoque ha producido un cambio estructural en la atención a los problemas de salud mental. En los años 80, tenían una de las tasas de esquizofrenia más altas del mundo, por lo que el gobierno puso en marcha el Proyecto Nacional Finlandés de Esquizofrenia

Como funciona. Un equipo profesional flexible y no jerarquizado está disponible. Los miembros tienen formación en Diálogo Abierto y especialización en Terapia Familiar Sistémica. En los centros de salud mental, hay un teléfono abierto 24 horas al día, al que puede llamar cualquier persona. Cuando alguien llama, responde un miembro del equipo y le pregunta dónde le gustaría ser atendido y qué otras personas sería importante que asistiesen a ese encuentro. Generalmente se reúnen en la casa del interesado. En la primera reunión se forma el “sistema de tratamiento”, conformado por los profesionales que han acudido, la persona en crisis y su red social. Desde ese momento, las decisiones sobre el tratamiento - toma de medicación, terapia individual y/o familiar o derivación a otros recursos- se toman en las reuniones del equipo. Los encuentros pueden ser diarios, hasta que la crisis remite y luego se espacian. Si la atención es en su propio contexto, la hospitalización deja de ser la primera opción. Según J. Seikkula (2005), el pionero del modelo, “Dialogo Abierto” se basa en procesos de investigación y acción, y su práctica se adapta a las necesidades de los pacientes.

Principios de recuperación (Seikkula y Arnkil)  Son siete y estos son:

– Respuesta inmediata. La primera reunión se hace en las primeras 24 horas tras el contacto. Consideran que la crisis es un momento de desconcierto pero permite hablar de temas que más tarde se haría difícil tocar. La crisis empuja a encontrar una solución rápida, pero hacerlo precipitadamente significa perder la posibilidad de abordar los problemas que la originaron. El equipo busca crear un clima seguro como para dilatar la necesidad de encontrar soluciones inmediatas, y se abra la posibilidad de que las situaciones y emociones que produjeron la crisis puedan ser elaboradas.

– Flexibilidad y movilidad. Flexibilidad significa adaptar la terapia a las necesidades cambiantes de cada caso y utilizar estrategias pertinentes para cada momento. Por ejemplo, en la fase aguda, pueden reunirse cada día e incluso estar en casa del paciente por la noche, pero más tarde, el grupo sabe mucho mejor cuándo es necesario reunirse. La movilidad se refiere a que el lugar de reunión se selecciona dando preferencia a los contextos naturales, porque ir a un hospital envía mensajes que condicionan el diálogo. La investigación revela que el lugar más adecuado es la casa del paciente, porque los recursos de la familia están más disponibles en su propio entorno.

– Responsabilidad. Nadie llega a través de una derivación. La persona que necesite ayuda tiene que hablarles por teléfono. El profesional que recibe la llamada organiza el primer encuentro e invita a los participantes que lo acompañará, junto con algún otro miembro del equipo, en todo el proceso. La buena respuesta estará en el sistema de tratamiento que forman el paciente, su red social y el equipo móvil de intervención en crisis. Todas las decisiones se toman ahí. No hay autoridades externas ni jerarquías.

-Garantizar la continuidad. El mismo equipo asume la responsabilidad del tratamiento por el tiempo que sea necesario, incluso cuando participan otros recursos de intervención. Esto significa que todos los recursos para el tratamiento se incorporan a las reuniones del sistema. Por ejemplo, puede invitarse a un psiquiatra consultor si es preciso medicación, o a un terapeuta individual, o a un rehabilitador. El sistema integra a los diferentes recursos y se va modificando con la participación de nuevos actores.

– Perspectiva de la red social. Una crisis es aquello que el entorno cercano de alguien lo define así a partir de ciertas conductas que no responden a las expectativas previas. Las redes sociales son fundamentales para determinar los problemas y por eso deben incluirse en el proceso de tratamiento. Porque, siguiendo esta lógica, un problema deja de serlo si todos los que lo habían definido como tal dejan de verlo así.

– Tolerancia a la incertidumbre.
La intervención en crisis busca dar seguridad edificando sentimientos de confianza en un proceso compartido, cuyo objetivo es movilizar los recursos psicológicos del paciente y de su red social. La ansiedad que genera la crisis, podría activar respuestas rápidas, pero la cuestión es buscar que el diálogo produzca una respuesta que disuelva la necesidad de manejar la ansiedad de otro modo. Esto implica, trabajar con cierta dosis de ansiedad al inicio, la cual se mitiga manejando la incertidumbre entre todos. El uso de fármacos interferiría la construcción de alternativas. Por eso, no usan medicinas desde el principio y su uso precipitado obstruiría la movilización de recursos personales del paciente. Dar seguridad también significa generar una conversación terapéutica de calidad y que aporte sosiego.

-Dialogismo. Aquí, el diálogo es esencial. Es “el arte de pensar juntos”. Los miembros participan en la construcción de significados y hacen que la comprensión surja en el espacio intersubjetivo de las personas que conversan. En la psicosis hay una alteración radical y “El paciente” no tiene voz ni capacidad de acción propia. El objetivo es desarrollar un lenguaje común para experiencias que de otro modo seguirían atrapadas en el discurso psicótico y en las alucinaciones. Generar un proceso dialógico en grupo ayuda a contenerlo emocionalmente, y a que tenga el tiempo necesario para poder expresarse y encontrar su voz con ayuda de personas relevantes de su red social.

En estudios de seguimiento, el 79% de los pacientes estaban asintomáticos y el 80% trabajaban o estudiaban. Dos tercios nunca habían tomado medicina antipsicótica (Seikkula, J. 2016). La aparición de nuevos casos de esquizofrenia en Laponia Occidental se ha reducido en un 90%, porque las personas han dejado de cumplir los criterios para el diagnóstico. Además, por ser una región pequeña, la mayoría de la gente ha tenido algún encuentro de Diálogo Abierto. Esto, ha supuesto un cambio cultural en la manera de entender la enfermedad mental y un cambio en la propia organización social, que ha incluido a la comunidad en la solución de sus problemas.

Dr. Julio Celada González, Medico-Psiquiatra y Psicólogo
California, USA 2018.



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